Kontynuujemy temat jednych z najpopularniejszych leków świata, czyli NLPZ-tów (skrót od „Niesterydowe Leki PrzeciwZapalne”). Dla przypomnienia, do nich należą m.in. : diklofenak (Olfen , Naklofen, Voltaren), naproksen (Aleve), ketoprofen (Ketonal, Refastin), nimesulid (Nimesil), celekoksyb (Celebrex), i wiele innych.
Na początku muszę jednak zaznaczyć: Nie chciałabym być źle zrozumiana, jak już pisałam w poprzednim poście: uważam NLPZ-ty, za cenną zdobycz nauki. Sama z nich czasami korzystam.
Jednak jest pewne „ALE” : tak, jak w przypadku każdych leków, trzeba zdawać sobie sprawę z istnienia działań niepożądanych. Niesamowite dla mnie jest to, jak wielu ludzi po przebytym zawale serca, udarze mózgu, lub leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, zupełnie niefrasobliwie sięga po tę grupę leków. I nie zdaje sobie sprawy z tego, że w sumie… to powinni ICH unikać, jak ognia. W świetle informacji z ostatnich lat.
.
Nie sugeruję, że mają cierpieć z powodu bólu … trzeba poszukać innych opcji terapeutycznych. I …tak osobiście, to radziłabym to robić z lekarzem, któremu się ufa, nie „Doktorem Google”.
I jeszcze kwestia leków przeciwgorączkowych. Ach, te słodkie dzieci w reklamach … Cierpią i potem są takie szczęśliwe. Co sądzi przeciętna matka (ojciec) , której dziecko „załapało infekcję”? Najczęściej? Że z gorączką trzeba zawsze walczyć. 37.8 stopni? Biegniemy do apteki !!! Szybko! Cel: zbić temperaturę!!! Czemu… bo wierzymy reklamom… Hm…i niestety, najczęściej wcale nie pomagamy tym naszym dzieciom. To będzie następny temat…myślę, że bardzo ważny.
.
Ale wracając do dorosłych i kwestii NLPZ-tów. Wiem, iż większość ludzi chorujących przewlekle nie ma pojęcia o tym, że walcząc z bólem za ich pomocą, mocno zwiększają ryzyko powstania skrzeplin w swoich naczyniach.
.
Zaraz wytłumaczę dlaczego. Myślę, że warto też spróbować zrozumieć mechanizm szkodliwości omawianych leków. W końcu jest o czym mówić, bowiem w ubiegłym roku, my, Polacy, kupiliśmy 115 mln opakowań tych środków. I nasz kraj, pod względem spożycia leków przeciwbólowych zajmuje trzecie na świecie(!!!!)
.
Żeby wytłumaczyć te zawiłe zagadnienia , posłużę się historią o „koksach”: pierwszym i drugim.
Od 1971 roku wiadomo, iż aspiryna i inne NLPZ-ty uwalniają nas od bólu, zapalenia, gorączki dzięki temu , że blokują w naszym ciele pewien enzym –cyklooksygenazę (1). Ta cyklooksygenaza ma trzy podstawowe formy i nazywamy je cyklooksygenazą pierwszą (w skrócie COX-1) cyklooksygenazą drugą i trzecią (COX-2, COX-3) (2,3).
.
Nie uciekajcie! Tak, wiem , brzmi to strasznie skomplikowanie i naukowo. I dlatego , dla uproszczenia , my będziemy je nazywać zupełnie niefachowo „koksem pierwszym” i „koksem drugim” i trzecim. Dzisiaj zajmiemy się dwoma pierwszymi. O trzecim będzie później. Naprawdę myślę, że warto zrozumieć jak one działają.
.
„Koksy” to bardzo pracowite enzymy. Ich „praca” jest bardzo ważna dla naszego życia i przynosi przeróżne efekty. Niektórych, np. bólu, wolimy się pozbyć. Ale inne są bardzo korzystne. Te trzy „koksy” różnią się pomiędzy sobą tym, gdzie „mieszkają” oraz kiedy i w jaki sposób przystępują do działania.
.
Przedstawiamy „koksa pierwszego”(COX-1).
.
Jest on wszędobylski. I można go znaleźć w każdej, bez wyjątku, komórce naszego ciała. Ma od dawna bardzo dobrą reputację. Wiemy, że uczestniczy w regulacji tego, co dzieje się w naczyniach krwionośnych. Wpływa na wytwarzanie w nich chroniącej przed zakrzepami prostacykliny. Wpływa na aktywność płytek krwi decydujących o krzepnięciu. W żołądku odpowiada za wytwarzanie ochronnych substancji, między innymi śluzu. Dlatego, jeśli się rozleniwi i przestanie wykonywać swoją pracę tak jak powinien, mamy kłopot, bo w przewodzie pokarmowym z powodu braku odpowiedniej ochrony , mogą pojawić się owrzodzenia, perforacje, krwawienia. COX-1 chroni też nerki. Dlatego jego zablokowanie nieraz im mocno szkodzi.
Z kolei koks drugi (COX-2)
.
… pojawia się wtedy , kiedy coś się dzieje, na przykład dochodzi do zakażenia, innej choroby, czy uszkodzeń tkanek. Uważany był kiedyś trochę za niechcianego „łobuza”. Rzeczywiście, koordynuje procesy ZAPALNE i jest współwinny temu, że odczuwamy BÓL. Z tego jest znany od dawna i akurat to jego działanie często nam się nie podoba (5,6,7). Ale tak naprawdę „koksa drugiego” dopiero zaczynamy poznawać. To znaczy jego rolę w organizmie. I nie tak dawno okazało się, że jego aktywność nie tylko rodzi ból i zapalenie, ale też jest bardzo potrzebna do utrzymania zdrowia.
Wszystkie bez wyjątku NLPZ-y za cel ataku mają „koksa drugiego” (COX-2). Bo „uciszając” go, zwalczają objawy zapalne i ból. W ten sposób przynoszą ulgę. Dlatego właśnie je łykamy.
Pierwsze wprowadzone na rynek NLPZ-ty , nazywane dzisiaj „tradycyjnymi” walczyły mniej więcej równo z obydwoma „koksami” . Hamowały „drugiego” (COX-2) po to, żeby przestało boleć i żeby zmniejszył się stan zapalny.
.
Ale, całkiem przy okazji „dostawało się” też pierwszemu koksowi (COX-1). A on przecież m.in. chroni przewód pokarmowy. Więc, jeśli COX-1 przyblokujemy, może to wywołać nieprzyjemne skutki uboczne (owrzodzenia, krwawienia) właśnie z jego strony. To skłoniło naukowców do poszukiwań takich leków, które walczyłyby z niechcianymi objawami (bólem, zapaleniem) , blokując COX-2 , ale zostawiłyby w świętym spokoju „koksa pierwszego”, z pożytkiem dla żołądków i jelit leczonych pacjentów.
.
I tak, w latach dziewięćdziesiątych, zostały opracowane pierwsze SELEKTYWNE NLPZ-ty. Nazwano je KOKSYBAMI (7,8). I… jak już pisałam w poprzednim poście … najsłynniejszy , niesamowicie promowany był Rofecoxib, znany pod nazwą firmową jako Vioxx. Amerykańska Food and Drug Administration w 1999 roku dopuściła go do sprzedaży. Potem pojawił się w ponad 80 krajach. Następnie, w 2004 roku, w atmosferze ogromnego skandalu, został wycofany z rynku. Wykazano, że „przy okazji” znoszenia bólu, podwaja też ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn krążeniowych.
W 2007 roku producent Vioxxu, firma Merck, zgodziła się zapłacić 4,85 miliardów 27.000 ludziom, którzy doznali poważnych komplikacji zdrowotnych lub mieli krewnych, którzy zmarli z powodu leczenia tym specyfikiem. W 2010 przyznała się do stawianych jej zarzutów kryminalnych związanych z marketingiem i sprzedażą tego środka i zapłaciła kolejne 950 milionów dolarów kary.
.
Piszę o Vioxxie , bo niesamowite dla mnie jest, że wciąż obecne są na rynku leki, które mają udowodnioną podobną szkodliwość . Mało tego… są niesamowicie popularne…
.
Zastanówmy się teraz. Skąd bierze się ten brzydki wpływ NLPZ-tów na serce i w ogóle cały układ krążenia. I co najważniejsze, komu najbardziej szkodzą?
.
W tej historii chodzi o to, że przez lata błędnie oceniano rolę „koksa drugiego”, z którym właśnie walczymy za pomocą leków przeciwzapalnych-przeciwbólowych. Od niedawna coraz więcej mamy dowodów na to, że jest on naszym obrońcą . Na przykład chroni przed powstawaniem w nich skrzeplin , które mogą przyczynić się do „zakorkowania” naczynia w sercu lub mózgu, czyli do zawału lub udaru. Co najbardziej istotne: do tego bardzo skłonne są naczynia posiadające blaszki miażdżycowe. I właśnie w takich zmienionych naczyniach ma pole do popisu COX-2. Zapobiega powstawaniu skrzeplin. Jeśli się go nie blokuje…
.
Jeśli ocenia się ludzi JEDYNIE młodszych i zdrowych, jak to było w duńskim badaniu (19), okazuje się, że osobom zażywającym „NLPZ-y” zawały i udary przytrafiają się „tylko” kilkadziesiąt procent razy częściej niż ich rówieśnikom, którzy nie sięgają po te leki.
.
Natomiast, jeżeli naukowcy brali pod uwagę osoby, które po prostu dostawały receptę na „nlpz-ty”, robiło się naprawdę strasznie. Ryzyko szybowało w górę niewiarygodnie.
.
Jak w metaanalizie szwajcarskich naukowców z 2011 roku (24)- wzrost zawałów, udarów, zgonów u osób przewlekle przyjmujących NLPZ-ty był 2-4 krotny (o 200-400%). To zależało od rodzaju leku i dawki.
.
Najbezpieczniejszy okazał się Naproksen.
Zwróćmy uwagę na to , że większość leków przeciwbólowych konsumują osoby starsze. Bo to one często mają zmiany zwyrodnieniowe w stawach, które potrafią mocno boleć.
Zresztą im człowiek starszy, tym statystycznie większa szansa, że coś go boli i dlatego przyjmuje leki z tej grupy, nieprawdaż?
.
Ale do tego , niestety, im człowiek więcej lat przeżył, tym więcej zmian miażdżycowych zgromadził w naczyniach. I potrzebuje ochronnego działania COX-2.
.
Jednym z podstawowych zaleceń , jakie otrzymuje pacjent , który przebył zawał serca ,udar mózgu, powinno być, żeby unikał leków z tej grupy jak ognia (25,26,27).
.
W Circulation w 2012 opublikowano wyniki badania dotyczącego losów pacjentów, którzy przebyli zawał serca. Wśród sięgających po NLPZ-ty zdarzało się po 1 roku średnio o 59% , a po 5 latach- o 63% więcej zgonów, w porównaniu z osobami też po zawale, lecz nie przyjmującymi tych leków.
.
Najgorszy znowu okazał się Najgorszy znowu okazał się diklofenak. Zwiększał ryzyko ponownego zawału o 200%. Naproksen był związany z najniższym ryzykiem , podnosząc je „zaledwie” o kilkadziesiąt procent. Trzeba jednak pamiętać, że podobnie jak ibuprofen, zwiększa on ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, co wiąże się ze złym rokowaniem u pacjentów po zawale.
.
Schjerning Olsen, jeden z głównych naukowców przeprowadzających to badanie stwierdził: „NLPZ są niebezpieczne dla pacjentów po zawale serca, nawet pięć lat po tym zdarzeniu, i nawet stosowane krótkotrwale”.
,
Nikt nie przeprowadził takich badań wśród pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. Ale jeśli słynne badanie (28), którego wyniki przedstawiono na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w 2010 roku, wykazało zwiększenie zagrożenia udarem wśród zdrowych osób stosujących NLPZ-ty, o 30%-90% w przypadku ibuprofenu, do 86%-100% diklofenaku, zależnie od dawki, można wnioskować, że osoby po przebytym udarze i sięgające po omawiane medykamenty są znacznie bardziej narażone na kolejny udar. I powinni się starać trzymać od nich z daleka.
.
Wróćmy do serca.
.
W badaniu „Rotterdam” sprawdzano, czy jest jakiś związek pomiędzy NLPZ-tami a ryzykiem jego niewydolności. Okazało się, że było ono nieco większe wśród tych, którzy czasami przyjmowali NLPZ-ty.
.
Ale tylko u osób z dotychczas zdrowym sercem. Jeżeli ktoś miał już wcześniej tę chorobę rozpoznaną a potem otrzymał przynajmniej jedną receptę na „NLPZ-ty”, to jego ryzyko trafienia do szpitala z powodu nawrotu dolegliwości niesamowicie szybowało w górę i było 4 do 10 razy większe (od 400% do 1000%) ! (9) Ale zresztą o tym wiedziano już w latach osiemdziesiątych i potwierdziło to wiele badań (10-15). Mało kto słyszał o tym ? Dziwne, nie?
.
A dlaczego te leki tak szkodzą choremu sercu? W badaniach stwierdzono, że w wypadku niedokrwienia serca aktywowany jest „koks 2”, po to, by je chronić (fachowo się to nazywa, że ma działanie kardioprotekcyjne). Ale wszystkie NLPZ-y przecież nie pozwalają mu działać! Poza tym…
.
Zajmijmy się nadciśnieniem. W końcu mnóstwo Polaków przyjmuje leki z powodu tej choroby. A tylko nieliczni zdają sobie sprawę z tego, że że wiele z nich przestaje skutecznie działać przy jednoczesnym sięganiu po „NLPZ-ty” .
.
Każdy „nadciśnieniowiec” powinien mieć również świadomość tego , że połączenie ich z lekami moczopędnymi, inhibitorami enzymu konwertującego lub sartanami ( a są to jedne z podstawowych leków w terapii nadciśnienia), znacznie zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek (16-18). Szczególnie w starszym wieku.
.
Kolejnym niepotrzebnym efektem działania NLPZ-ów, jest zatrzymywanie wody w organizmie. To podnosi ciśnienie i obciąża serce i może być bardzo groźne dla ludzi z nadciśnieniem i chorym sercem. (13)
.
NLPZ-y powodują skurcz naczyń. Powoduje to wzrost ciśnienia tętniczego krwi. A do tego sprzyja niedokrwieniu serca , mózgu , nerek. Jeszcze przyczynia się do tworzenia skrzeplin , bowiem w węższych naczyniach, tak, jak na wąskiej drodze, w porównaniu z autostradą, łatwiej jest o „zakorkowanie” i zamknięcie dopływu krwi.
NLPZ-y zaburzają produkcję w naczyniach rozszerzającego je tlenku azotu (20). Tak na marginesie , słynna Viagra również swoją skuteczność zawdzięcza temu , że powoduje wytwarzanie tlenku azotu , tyle , że miejscowo.
.
Jeszcze jedna ważna uwaga: stara poczciwa aspiryna również należy do tej grupy . Ale działa zupełnie inaczej i nie tylko nie niesie ze sobą zagrożenia dla naczyń, ale wręcz chroni przed udarem mózgu lub zawałem serca . Mówi się nawet o tym, że zmniejsza ryzyko raka jelita grubego i prostaty . Ale jeżeli twój lekarz zalecił ci przyjmowanie aspiryny dlatego, że chorujesz na serce, powinieneś również wiedzieć, że jeśli zażyjesz inny NLPZ z powodu bólu głowy, kolana lub zębów, zniesie on jej ochronne działanie (21-23).
.
Podsumowując…oczywiście , wszyscy wiemy , że nie ma leków , które nie mają działań ubocznych, to żadna nowość .
Tylko, że tutaj chodzi o skalę . I o ocenę bilansu korzyści i ewentualnych strat .
.
Wierzę, że powyższe informacje mają ogromne znaczenie i mogą uchronić wiele osób.
….
Źródła
1) Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action of aspirin-like drugs. Nat. New Biol. 231, 232–235 (1971).
2) W.L. Smith R.M. Garavito and D.L. DeWitt: Prostaglandin endoperoxide H synthases (cyclooxygenases)-1 and -2, The Journal of Biological Chemistry, vol. 271, 1996, 33157–33160.
3) Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA2006;296:1619-32.
4) Cohen MM, Pollet JM. Prostaglandin E2 prevents aspirin and indomethacin damage to human gastric mucosa. Surg. Forum 27, 400–401 (1976).
5) Simmons DL, Botting RM, Hla T. COX isozymes: the biology of prostaglandin synthesis and inhibition. Pharmacol. Rev. 56, 387–437 (2004). Excellent review on COX-1 and COX-2, and the various roles of prostanoids.
6) Marnett LJ. COX mechanisms. Curr. Opin. Chem. Biol. 4, 545–552 (2000).
7) Botting RM. COX: past, present and future. A tribute to John R Vane (1927–2004). J. Ther. Biol. 31, 208–219 (2006).
8) Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. New Engl J Med 2000; 343: 1520-1528. 9) Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E, et al. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer complications: randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 665-674.
9) Feenstra J, Heerdink ER, Grobbee DE, et al. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern Med. 2002;162:265-270
10)Heerdink E R, Leufkens H G, Herings R M. et al NSAIDs associated with increased risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuretics. Arch Intern Med 1998. 1581108–1112.1112
11) Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000. 160777–784.784
12) Mamdani M, Juurlink D N, Lee D S. et al Cyclo‐oxygenase‐2 inhibitors versus non‐selective non‐steroidal anti‐inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients: a population‐based cohort study. Lancet 2004. 3631751–1756.1756
13). Feenstra J, Heerdink E R, Grobbee D E. et al Association of nonsteroidal anti‐inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure. The Rotterdam Study. Arch Intern Med 2002. 162265–270.270
14. García Rodríguez L A, Hernández‐Díaz S. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs as a trigger of clinical heart failure. Epidemiology 2003. 14240–246.246
15) Van den Ouweland FA, Gribnau FW, Meyboom RH. Congestive heart failure due to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the elderly. Age Ageing. 1988;17:8-16.
16) Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control studyBMJ 2013; 346 doi: 8 January 2013
17. ADRAC, Thomas M. Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs – the triple whammy. Medical Journal of Australia, 172: 184 – 185 (2000).
18. Boyd, I.W., Mathew, T.H., Thomas, M.C. COX-2 inhibitors and renal failure: the triple whammy revisited. Medical Journal of Australia, 173: 274 (2000). (corr. MJA 173: 504, 2000).
19) Cause-specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs among healthy individuals. Fosbøl E, Folke F, Jacobsen S, Rasmussen JN, Sørensen R, Schramm TK, Andersen SS, Rasmussen S, Poulsen HE, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 Jul;3(4):395-405.
20) Hermann M, Camici G, Fratton A, Hurlimann D, Tanner FC, Hellermann JP, et al. Differential effects of selective cyclooxygenase-2 inhibitors on endothelial function in salt-induced hypertension. Circulation2003;108:2308-11.
21) IL Meek, HE Vonkeman, J Kasemier, KL Movig, MA van de Laar Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: a placebo-controlled, ex vivo, serial placebo-controlled serial crossover study Eur J Clin Pharmacol, 69 (2013), pp. 365–371
22) F Catella-Lawson, MP Reilly, SC Kapoor et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirinNew Engl J Med, 345 (2001), pp. 1809–1817
23) Fitzgerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med2004;351:1709-11.
24) Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis BMJ 2011; 342 doi: 10.1136/bmj.c7086
25) Gislason GH, Risk of death or reinfarction associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation. 2006;113:2906–2913.
26) Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, Langford RM, Hoeft A, Parlow JL, Boyce SW, Verburg KM. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med. 2005; 352: 1081–1091.
27) Schjerning Olsen A, Fosbøl L, Lindhardsen J, et al. Long-term cardiovascular risk of NSAID use according to time passed after first-time myocardial infarction. A nationwide cohort study. Circulation 2012; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.112607
28) ) Cause-specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs among healthy individuals. Fosbøl E, Folke F, Jacobsen S, Rasmussen JN, Sørensen R, Schramm TK, Andersen SS, Rasmussen S, Poulsen HE, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 Jul;3(4):395-405
Dodaj komentarz